五名患者Page 4/20

其次,根据定义,医院在预防医学领域没有做太多工作。没有医院。自从aesculapia以来,医院已经将自己定义为被动机构,无论是谁来到他们身边,也不寻求任何人。这有一些特殊的侧面。例如,急性精神病服务中的高比例患者给出严重精神障碍的家族史。对于试图杀害她孩子的小女孩来说,她的父亲是个酗酒者。她的母亲和弟弟自杀了;她的二十多岁的丈夫,一名鞋子推销员,最近因为急性精神病性休息而被送往州立医院。

有可能认为精神疾病几乎具有传染性,因为这些疾病经常是自我延续的。有人试图通过直接的预防和治疗措施来反映真正的传染病在社区得到最好的治疗;事实上,征服传染病 - 本世纪医学的胜利之一 - 医院作为一个机构,根本不能得到任何信用。

同样,医院的方法也是如此。对于精神疾病来说,它作为治疗机构的局限性,治疗已经确立的疾病,在今天是最引人注目的。如果要取得重大进展,它们将不会像目前的结构那样来自医院系统,不仅仅是旧的结核病,麻风病和天花专科医院对这些疾病的衰退有任何实际影响。

小号以后将讨论医院为满足这些限制而重组自身的方式。但医院也正在修改其内部工作,这是下一章的主题。

第2章

John O'Connor。治愈的代价

在他被录取之前,来自查尔斯镇的五十岁铁路调度员约翰奥康纳身体健康。他一生中从未生病过。

在他入院的那天早晨,他早早醒来,抱怨模糊的腹痛。他吐了一次,带来了清澈的物质,并有一些腹泻。他去找他的家庭医生,他说他没有发烧,他的白细胞计数是正常的。他告诉奥康纳先生,这可能是胃肠炎,并建议他休息,并采取paregoric来解决他的胃。

下午,奥康纳先生开始感到温暖。然后,他有两个颤抖的发冷。他的妻子建议他再次给他的医生打电话,但当奥康纳先生接到电话时,他昏倒了。下午5点他的妻子将他带到了MGH急诊室,在那里他被发现温度为108华氏度,白人计数为37,000(正常人数:5,000-10,000)。

患者疯狂地神志不清的;当他捶打时,需要十个人阻止他。他只说废话和呻吟,并没有回应他的名字。在紧急病房里,他患有大量腹泻,包括几夸脱的含水液体。

医疗人员John Minna看病了,他立即开始治疗,包括阿司匹林,酒精擦,粉丝和治疗闷热的毯子降低了他的发烧,迅速降至100。他的初始血压为70/30,中心静脉压为零,他感到震惊。在接下来的三个小时内,他静脉注射了三夸脱的血浆和两夸脱的盐水,以替换因出汗和腹泻而失去的液体。他也是严重的症状,所以给他12安瓿的静脉注射碳酸氢钠和氯化钾来纠正电解质的不平衡。

患者无法给出病史。他的妻子经质疑,否认有任何疟疾病史,远程旅行,食物暴露,传染病,头痛,颈部僵硬,咳嗽,咳痰,喉咙痛,腺体肿胀,关节炎,肌肉酸痛,癫痫发作,皮肤感染,吸食毒品,或过去的自杀尝试据妻子说,他过去的历史并不起眼。他从未生病或住院。他的母亲在五十五岁时因白血病去世;他父亲五十九岁,患有肺炎。患者没有已知的过敏症,也没有吸烟或饮酒。

体检是正常的,除了腹部略微扩张和肝脏有问题,可以在肋骨下方感觉到。除了患者的愚蠢,无反应的精神状态外,神经系统检查是正常的。

患者被培养为“干至严厉”,意味着血液,尿液,粪便,痰液和脊髓液样本被送去进行细菌学分析。他还服用了大剂量的抗生素,包括一克氯霉素,一克苯唑西林,200万单位青霉素;晚上,卡那霉素和粘菌素被列入名单。

胸部和腹部的X射线正常。心电图正常。血细胞比容正常。白细胞计数升高至37,000,多形核白细胞占优势,细胞感染增加。尿液检查显示有少量白细胞。血小板计数和凝血酶原时间均正常。血糖,血清淀粉酶,血清丙酮,胆红素和血尿素氮的测量结果正常。腰椎穿刺是正常的。

静脉肾盂造影(肾脏的X射线检查它们排出不透明染料时的功能)显示左肾正常,但右肾反应缓慢。右侧的排泄管一边似乎有消化。建议对右肾系统部分梗阻进行诊断。

由于腹部扩张,外科住院医师在不同区域进行了6次腹部按压。 Robert Corry和Jay Kaufman,试图从腹腔获取液体。没有人获得。

博士。 Minna的诊断是来自未知来源的败血症,或血流的全身感染。作为可能性,他列出了泌尿道,胃肠道,胆囊或心脏内层。他觉得没有充分的证据证明中枢神经系统会导致发烧,并没有药物摄入或甲状腺问题的良好病史来解释发烧。

这基本上是神经系统消耗的结论那些晚上看病人的人。他们认为,奥康纳先生患有一种主要的感染过程,突然将细菌排入血液,导致发烧和虚脱。他们感觉感染是在泌尿系统或胃肠系统的某处,或者甚至在肺部的一小块区域。在他们看来,脑膜炎​​,脑炎,蛛网膜下腔出血或其他中枢神经问题是不可能的。

正式的外科咨询,也在晚上晚些时候,报告说,在没有肌肉痉挛或保护腹部,并在存在六个负面水龙头,不太可能发生急性腹部危象。

Genito-urinary顾问在同一天晚上检查了患者并检查了他的肾脏X射线。他们觉得有一个问题右肾部分梗阻,但他们无法确定这是近期还是缓慢发展的变化。他们没有发现前列腺感染的证据来解释发烧。奥康纳先生被列入危险名单并被转移到Bulfinch大楼的重症监护室。在医院的头12个小时结束时,他的发烧已经减少,但仍然无法解释。

在继续奥康纳先生的医院疗程之前,暂时考虑患者的初始症状,和初始治疗。

先生。奥康纳出现高烧和休克。传统上,不明原因的发烧是一个儿科问题,而且经典的问题是出于与O先生一样的问题。'康纳 - 病人不能告诉你他的感受或疼痛。然而,儿童的高烧比成人更容易担心,因为儿童对发烧的耐受性要大得多。在成人中,长时间的高烧更容易导致永久性脑损伤和死亡。

任何人,儿童或成人发烧的最常见原因是感染;不明原因发烧的最常见原因也是感染。偶尔会出现一些不寻常的原因,例如恶性肿瘤,大脑出血,吸食药物和甲状腺激素,但大多数情况下,原因不明的发烧是由身份不明的感染引起的。

现在已知有一种可以在身体的僻静部位感染,身体对它的反应很小;怎么样但是,如果感染扩散到血流中,则可能存在“淋浴”。细菌和随后的温度升高。淋浴通常是短暂的,持续数分钟或数小时,并且通常在温度升高之前结束。这使得诊断变得困难 - 如果想要捕获血液中的细菌,就必须在温度峰值之前抽取样本,而不是在它之前或之后抽取样本。

有人认为奥康纳先生正在遭受此问题。一种情况:隔离感染产生偶发性细菌进入血液,伴有发作性发热。然而,他的发烧威胁性很高。因此,与希波克拉底一样古老的治疗冲突。

“对于极端疾病,极端的补救措施,”希波克拉底写道。但他也说:“为了坟墓疾病,最精确的治疗方法是最好的。“但是,显然,确切的治疗取决于精确的诊断,这就是冲突。

什么是诊断?这个问题并不像它最初看起来那么简单,因为多年来,可接受的诊断构成的概念发生了根本性的变化。

诊断是根据两种知识制定的:医生的概念疾病过程,以及他可用的治疗方法。理想情况下,诊断包含一些病因感 - 疾病的原因 - 但对于大多数病史,病因要么被忽略,要么被错误地归因(如“黑胆汁过量发烧”)。

在现代意义上,需要精确的诊断,因为可以获得精确的治疗方法。但需要精确诊断年龄较大;在希波克拉底时代,这种需求是基于预后,而不是治疗,关注。医生不熟练治疗疾病,因此主要用于预测他们无法影响的病程。罗伯特普拉特指出,“直到最近......无论你的诊断是对还是错,都无关紧要......预后更重要,特别是医生的声誉。”

希波克拉底深深关注的是医生与预后敏感有关;很多希波克拉底的写作表明了这种对预后的关注:“谵妄后的睡眠是一个好兆头。” “那些经常在没有明显原因的情况下经常昏迷的人可能会突然死亡。” “任何疾病的劳动睡眠都是一种糟糕的迹象。“ “对伤口进行痉挛治疗是危险的。” “黄疸中肝脏的硬化是不好的”。 “如果康复期吃得很干净,但却不吃肉,那就是一个坏兆头。”

这些观察今天仍然有效。但随着治疗范围的扩大,我们要求进一步诊断。例如,如果一个人昏昏欲睡,重要的是要知道他是否患有主动脉瓣狭窄 - 并且可能突然死亡 - 或者他是否歇斯底里,或糖尿病,还是有其他原因晕倒。简而言之,我们需要更精确的诊断,因为我们有更精确的治疗方法。

在整个病史中,医生认为他们有精确的,特定的治疗方法,但其中很少一部分仍然可以接受。作为医学作家Berton Roueche注意到,今天只有三种十八世纪的药物仍然可以接受:用于治疗疟疾的奎宁,用于痛风的秋水仙碱和用于心力衰竭的毛地黄(洋地黄)。所有其他“细节”,以及福尔摩斯所谓的“强制性政治”,以及

即使在最近的1910年,L.J.Henderson评论说,“如果普通病人访问普通医生,他将有五十五次机会从这次遭遇中受益。”从那以后发生了很多事情 - 事实上,自从1910年以来,几乎所有在奥康纳先生在头12小时内进行的诊断测试和治疗程序都已经开发出来。临床上,诊断和治疗是齐头并进的。任何一方的复杂程度越高,另一方的复杂程度越高。[

本世纪测试和技术的激增令人震惊。考虑下面对O'Connor先生进行的测试列表,以及这些测试首先在临床实践中描述的日期:

X射线:胸部和腹部(1905-15)

白细胞计数(约1895年)血清丙酮(1928)

淀粉酶(1948)

钙(1931)

磷(1925)

SCOT(1955)

LDH(1956)

CPK(1961) )

John O'Connor 45

Aldolase(1949)

脂肪酶(1934)

CSF蛋白(1931)

脑脊液糖(1932)

血糖(1932)

胆红素(1937)

血清白蛋白/球蛋白(1923-38)

电解质(1941-6)

心电图(约1915)

凝血酶原时间(1940)

血液pH值(1924-57) )

血气(1957)

蛋白质结合碘(1948)

碱性磷酸酶(1933年

Watson-Schwartz(1941)

肌酸酐(1933)

尿酸(1933)

如果要对这些测试和其他常用的测试进行绘图,而不是医学史的总时间过程人们会看到一条超过两千年的扁平线,随后在1850年左右开始略有上升,然后是一个更加急剧的上升到现在。

这就是技术创新的意义。它像霹雳一样打击了药物:在过去的一百年中,医学上的进步远远超过前两千年。毫无疑问,为什么会这样。历史上大多数研究科学家今天都活着;因此,历史上的大部分发现都是在今天进行的。但是,这种巨大的信息和技术涌现的后果还有待掌握。在诸如医学教育和安乐死等广泛多样化的主题中提出了一些主要问题。

奥康纳先生的案例如此有趣的原因在于它说明了如今从而使诊断技术和治疗如此根本化的广泛技术进步的方式与三十年前的情况不同。

据推测,奥康纳先生有感染。传染病的治疗被认为是现代医学的胜利之一,并引入了抗生素。但正如细菌学家Rene Dubos指出的那样。 “由感染引起的死亡率的降低在近一个世纪前开始,并且从以后以相当恒定的速率持续下去,而不管使用任何特定疗法。”他说,进一步说,tha“这些现代化疗的胜利已经改变了医学的实践,正在改变西方世界的疾病模式,但没有理由相信它们会征服微生物疾病。”

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